Decisão mantida pelas Câmeras 9 e 10 de Direito Privado de São Paulo: Juiz Pereira de Souza, Campinas. Síndrome de West, operadora de plano de saúde, beneficiário portador, avaliação genética, contrato celebrado, Lei 14.454/22, ANS, cláusulas contratuais, Código de Defesa do Consumidor, tratamento adequado e indispensável, eficácia exame. Síndrome de West, operadora, plano de saúde, beneficiário, avaliação genética, contrato, Lei 14.454/22, ANS, cláusulas, código consumidor, tratamento necessário, pesquisa etiológica.
A 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença do juiz André Pereira de Souza, da 10ª Vara Cível de Campinas (SP), que garantiu que uma operadora de plano de saúde deve conceder e pagar por uma avaliação genética com pesquisa etiológica a um segurado com a síndrome de West.
É essencial que as operadoras de plano de saúde estejam atentas às necessidades específicas de cada beneficiário, garantindo o acesso a procedimentos importantes, como a avaliação genética. A decisão do Tribunal de Justiça de São Paulo reforça a importância da proteção e assistência oferecidas pelos planos de saúde, assegurando o bem-estar dos segurados em situações delicadas.
Decisão Judicial sobre Plano de Saúde e Síndrome de West
Um paciente diagnosticado com síndrome de West necessita realizar um exame genético para avaliação da sua condição. O desembargador Galdino Toledo Júnior, relator do caso, ressaltou que o contrato firmado com a operadora de plano de saúde não possui cláusula de exclusão de cobertura para essa enfermidade. A Lei 14.454/22 revogou o rol taxativo da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ampliando a abrangência dos procedimentos a serem autorizados pelos planos de saúde.
Nos documentos apresentados, consta o pedido do médico responsável pelo paciente para a realização do referido exame, evidenciando a importância desse procedimento para a melhoria da qualidade de vida do beneficiário. A empresa de assistência médica não pode interferir na recomendação médica, conforme destacou o relator.
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Além disso, o magistrado enfatizou que, por estarem sujeitos às normas do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser interpretadas de forma favorável ao consumidor. Qualquer restrição que impeça o tratamento considerado adequado e indispensável para a recuperação do paciente vai de encontro ao propósito do contrato.
Cabe à operadora de plano de saúde demonstrar a ineficácia do exame indicado ou a existência de uma alternativa eficaz, com base em evidências médicas sólidas. A mera alegação não é suficiente; é dever da empresa autorizar e custear o exame conforme a prescrição médica, justificando a necessidade do procedimento.
O julgamento contou com a participação dos desembargadores Edson Luiz de Queiroz e Wilson Lisboa Ribeiro, reforçando a importância da garantia do acesso a um tratamento adequado e eficaz para os beneficiários de planos de saúde.
Com base nas informações da assessoria de imprensa do TJ-SP. Apelação 1028625-78.2020.8.26.0114.
Fonte: © Conjur
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